Аномальные выделения — второй по частоте после кровотечений вопрос, с которым и девочки-подростки, и дамы любого возраста обращаются к врачу-гинекологу. Различные инфекционно-воспалительные и дисбиотические процессы во влагалище — явление распространенное, опасное рецидивами и последствиями.
Бесплодие, невынашивание, преждевременные роды, эндометриты, хронические воспаления, инфекции и раковые образования могут провоцироваться «банальными» вагинозами, вагинитами, дисбиозами. Специалистам при выборе терапии приходится искать баланс между быстрым назначением общей терапии и прицельным лечением по результатам точной диагностики, занимающей время. Как правильно поступить, чтобы не навредить пациентке скоростью выбора препарата или промедлением до результатов анализа? В каких случаях оправданы срочные назначения и полная диагностика? MedAboutMe сравнивает алгоритмы принятия решения российских и британских врачей.
Несмотря на терминологию, эмпирическое лечение знакомо всем и каждому. Это тот самый метод, к которому прибегают любители самодиагностики и самоназначения препаратов. Кашель, насморк и температура? Значит, это грипп, и нужно принять «антигриппины». В медицине такой метод терапии тоже присутствует в тех случаях, когда улучшить самочувствие пациента надо быстро, симптомы подпадают под определенное заболевание или группу болезней, а результатов точной диагностики придется ждать. И это совсем не плохо: к примеру, во многих случаях женщина, обратившаяся к гинекологу с явной симптоматикой молочницы, грибкового кандидоза влагалища, быстро получит облегчение.
Однако если кандидоз был не грибковый, а кашель и температуры вызваны не гриппом, а пневмонией, то эмпирический (опытный) подход может очень навредить. Понятно, что если диагностику проводит сам пациент, то ему стоит обратиться к врачу перед приемом первой таблетки. А если в условиях необходимости назначить препарат прямо сейчас находится сам врач? Клиницисты и ученые для уменьшения вероятности ошибочных назначений составляют алгоритмы действий для специалистов.
Российские врачи находятся в не самых выгодных условиях. С одной стороны и сами клиницисты, и рекомендации, которых они должны придерживаться, оказывают предпочтение полной диагностике: сначала выяснить причину зуда, запаха, неправильных выделений, а затем уже назначать лечение.
В большинстве случаев специалисты ориентируются на самые распространенные заболевания и лечение пациенток назначают на первом приеме. Это вполне понятно: мы не любим ходить к «неопытным» врачам, которые с первого взгляда не могут определить болезнь и назначить лекарство. В лучшем случае пациентка согласиться потерпеть до следующего приема, но обычно неудовлетворенные врачом-«перестраховщиком» женщины идут в аптеку и просят «что-нибудь от молочницы», чтобы облегчить зуд и жжение. Результаты такого самолечения потом часто приводят к длительным посещениям врачей. А значит, специалистам приходится определяться с первой терапией сразу же, и надеяться, что она сработает, а пациентка придет на прием еще раз для уточнения диагноза.
Профессор М. А. Гомберг, один из авторов рекомендаций для гинекологов, предостерегает врачей от упрощенной диагностики на основе среднестатистических данных. Воспалительный процесс может протекать не только или совсем не во влагалище, а в более высоких отделах репродуктивного тракта. Такие заболевания должны лечиться иначе, и поспешные назначения в любой ситуации могут повлечь за собой ряд осложнений: хронизация инфекции, ее рецидивы — если лечили «не то» или «то, но не так», не в нужной дозе. Сюда же относится возникновение устойчивости у возбудителей инфекции к антибиотиками; нарушение микрофлоры влагалища, развитие дисбактериоза — если причина была неинфекционная, а лечение проводилось антимикробными препаратами; восхождение инфекции в матку и далее.
Национальная служба здравоохранения Великобритании в 2016 году выпустила специальный документ: рекомендации-алгоритм «Обследование и ведение женщин с вагинальными выделениями». Итак, какие действия полагается предпринимать врачу, если английская пациентка жалуется на нехарактерные выделения? Первый шаг — сбор информации. Сбор анамнеза: характер белей, длительность выделений. Симптомы и проявления: дискомфорт, зуд, жжение вульвы, влагалища, наличие аномальных кровотечений, болей в области таза, учащенного, редкого мочеиспускания, эрозии, язв, травм, других симптомов.
Половая жизнь пациентки: дата последнего контакта, количество партнеров за последние полгода, использование презервативов, предпочтения в половой принадлежности партнеров. Анамнез: наличие гинекологических и иных заболеваний, в том числе иммуносупрессивных состояний, кожных заболеваний, атопии, характеристики менструаций, гигиенические привычки (спринцевание, излишняя очистка половых органов, применение деодорантов и т. п.). Использование медикаментов: текущая терапия, в том числе контрацептивная, недавняя антибиотикотерапия, попытки самолечения и т. д. Все эти сведения важны: они помогают врачу собрать данные и сделать первые предположения о возможной причине появления аномальных выделений. Далее проводится осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, пальпация брюшной полости. Следующий этап: измерение pH вагинальной среды.
Дальнейшая диагностика и ведение пациентки зависят от того, к какой группе риска она принадлежит. При отсутствии половой активности, низких рисках наличия ИППП, вне беременности и послеродового периода, без частых рецидивов, без иных гинекологических патологий и при классических симптомах один прием считается достаточным для диагностики и назначения терапии. Потребность в лабораторном анализе, таким образом, у части женщин отсутствует, и лечение можно назначить сразу с высокой степенью эффективности терапии.
